Практически все современные рекомендации по назначению антиретровирусной терапии (АРВТ) предлагают включать в состав схемы первой линии лечения 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ). В качестве третьего компонента схемы
АРВТ специалисты рекомендуют назначать либо препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ, эфавиренз — EFV или невирапин — NVP), либо «усиленный» ритонавиром ингибитор протеазы ВИЧ (ИП) [1—6]. Кроме того, в рекомендациях специалистов
США и Евросоюза предусмотрена возможность применения в составе схемы АРВТ первой линии ингибитора интегразы ВИЧ (ралтегравир) [3, 4] (см. таблицу).

Относительно сочетания 2 препаратов из группы НИОТ практически все специалисты советуют использовать комбинированные препараты. В настоящее время в арсенале врачей имеется 3 препарата, содержащих по 2 НИОТ: Комбивир® (зидовудин — ZDV + ламивудин — 3TC), Кивекса® (ламивудин — 3TC + абакавир — ABC) и Трувада® (тенофовир — TDF + эмтрицитабин — FTC; препарат Трувада® не зарегистрирован на территории Российской Федерации). Европейские рекомендации, рекомендации США, Международного общества по изучению СПИДа отдают предпочтение препаратам Трувада® и Кивекса® [3—5] (см. таблицу). К преимуществам этих комбинированных препаратов относят прием 1 таблетки 1 раз в сутки независимо от приема пищи, а также отсутствие влияния на гемопоэз.

Согласно Российским рекомендациям (2010 г.) по началу АРВТ препаратом выбора является Комбивир® (ZDV/3TC), который назначают по 1 таблетке 2 раза в день [2]. При наличии анемии или нейтропении вместо ZDV можно использовать препараты TDF, АВС, фосфазид (ФАЗТ) или ставудин (d4T) в сочетании с 3TC [2]. Рекомендации ВОЗ также предусматривают назначение в составе схемы АРВТ первой линии сочетания ZDV/3TC, TDF/FTC или 3TC, ABC/3TC [6]. Поскольку при использовании препарата d4T
отмечают повышенную частоту развития полиневропатии и липоатрофии, его применение в настоящее время ограничено (используют лишь в качестве резервного препарата при отсутствии других альтернатив).

Еще в 2004 г. были опубликованы результаты исследования CNA 30024, которые показали равную эффективность схем АРВТ, включавших ABC + 3TC (2 раза в сутки) + EFV или ZDV + 3TC + EFV [7]. 649 больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших АРВТ, были рандомизированы в 2 группы. Через 48 нед лечения у 70 и 69% пациентов обеих групп уровень РНК ВИЧ был менее 50 копий/мл (анализ ITTTLOVR); при этом исследователи не наблюдали различий в эффективности схем терапии в зависимости от исходного уровня РНК ВИЧ (больше или меньше 100 000 копий/мл). Несмотря на равную вирусологическую эффективность обоих терапевтических режимов, прирост числа CD4-лимфоцитов
был существенно больше у больных, получавших абакавир (209 и 155 клеток/мкл; p=0,0039) [7].

В течение последних лет было проведено несколько крупных международных рандомизированных исследований, в которых сравнивали эффективность и безопасность двух фиксированных комбинаций НИОТ с однократным приемом в сутки — абакавир/ламивудин (ABC/3TC) и тенофовир/эмтрицитабин
(TDF/FTC). При сравнительной оценке эффективности терапии схемами, включавшими эти комбинации НИОТ, были получены противоречивые результаты.

В большинстве исследований эффективность двух фиксированных комбинаций была одинаковой. Так, в исследование HEAT было включено 648 пациентов, ранее не получавших АРВТ: 343 больным была назначена комбинация ABC/3TC и 345 — TDF/FTC [8]. В качестве 3-го препарата все больные
получали ингибитор протеазы ВИЧ (ИП) — лопинавир/ритонавир (LPV/r). Исходное количество CD4-лимфоцитов было 193—214 клеток/мкл (медиана), у 41—45% больных уровень РНК ВИЧ исходно превышал 100 000 копий/мл. Через 96 нед терапии у 60% больных, получающих ABC/3TC, и 58%, получающих TDF/FTC, уровень РНК ВИЧ был менее 50 копий/мл (анализ ITT-E), а прирост количества
CD4-лимфоцитов составил 250 и 247 клеток/мкл соответственно. Вирусологическая неудача была отмечена у 14% больных обеих групп. Не обнаружено также различий между группами при оценке вирусологической эффективности терапии в зависимости от исходного уровня РНК ВИЧ (больше или меньше 100 000 копий/мл) [8].

В исследовании ASSERT комбинации ABC/3TC и TDF/FTC сочетали с EFV [9]. 192 пациента были рандомизированы в группу ABC/3TC и 193 — в группу TDF/FTC. Всем пациентам АРВТ была назначена впервые. До начала лечения медиана количества CD4-лимфоцитов у больных обеих групп была около 235 клеток/мкл. Спустя 48 нед терапии у 59% больных, получавших ABC/3TC, вирусная нагрузка была менее 50 копий/мл, тогда как в группе пациентов, леченных TDF/FTC, — у 71% (анализ ITT-TLOVR). При учете исходного уровня РНК ВИЧ различия в вирусологической эффективности терапевтических
режимов сохранялись: менее 100 000 копий/мл — 64 и 75%, более 100 000 копий/мл — 55 и 68% соответственно. На результат повлияла высокая частота отказов от терапии в группе ABC/3TC, связанных с ранней вирусологической неудачей и нежелательными явлениями, в том числе с подозреваемой реакцией гиперчувствительности (РГЧ) на абакавир. Анализ данных, полученных в группах, остающихся на терапии, показал высокую эффективность обоих режимов: ABC/3TC —
90%, TDF/FTC — 96%. Вирусологическая неудача лечения была отмечена у 3% больных, получавших АВС/3ТС (в группе TDF/FTC — 1%). Мутации резистентности ВИЧ, связанные с исследуемыми препаратами, были выявлены у 3 пациентов из группы АВС/3ТС, из них только у одного — мутации к классу НИОТ. Медиана прироста количества CD4-лимфоцитов составила 150 клеток/мкл в обеих группах [9].

На сегодняшний день наиболее крупным является исследование ACTG 5202, в котором приняло участие 1857 больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших АРВТ [10]. 928 больных получали фиксированную комбинацию АВС/3ТС, из них 463 пациента были рандомизированы в группу атазанавира, усиленного ритонавиром, и 465 — в группу эфавиренза. 96 нед наблюдения завершили 322 (70%) и 324 (70%)
больных соответственно. Соответствующее количество больных (465 и 464) было в 2 других группах, получавших комбинацию ТDF/FTC; 342 (74%) и 343 (74%) пациентов завершили период последующего наблюдения. На момент набора пациентов в исследование A5202 ни тестирование на HLA-B*5701, ни тестирование на резистентность не было включено в стандарты лечения. Третий препарат схемы (атазанавир, усиленный ритонавиром — ATV/r, или EFV) назначали открытым способом. На основании промежуточного анализа эффективности DSMB (Data Safety and Monitoring Board — Независимый совет по контролю безопасности участников клинических исследований) рекомендовал раскрыть информацию по режиму терапии у пациентов с исходно высокой вирусной нагрузкой и при необходимости изменить режим терапии. В результате больным с исходно высокой вирусной нагрузкой препараты из группы НИОТ стали преждевременно давать открытым способом. В процессе наблюдения 32% пациентов изменили или прекратили лечение третьим лекарственным препаратом.

До начала исследования медиана количества CD4-лимфоцитов была 224—236 клеток/мкл, а РНК ВИЧ — 4,7 lg копий/мл. У 43% уровень РНК ВИЧ исходно был равен или превышал 100 000 копий/мл.

При подтвержденном уровне РНК ВИЧ-1 ≥ 1000 копий мл в период с 16-й до 23-й недели или ≥ 200 копий мл на 24-й неделе и далее результат терапии определяли как вирусологическую неудачу. Эффективность терапии оценивали по отсутствию развития вирусологической неудачи; через 96 нед лечения ATV/r или EFV в сочетании с ABC/3TC данный показатель составил 83,4 и 85,3% соответственно. Значения для группы больных, получавших ATV/r или EFV в комбинации с TDF/FTC, составляли 89 и 89,8% [10].

По результатам промежуточного анализа (16—24 нед) было отмечено, что у пациентов с исходно высокой вирусной нагрузкой (> 100 000 копий/мл), получавших ABC/3TC, время до развития вирусологической неудачи лечения было короче, чем у лиц, получавших TDF/FTC (отношение шансов — 2,22 с EFV и 2,46 с ATV/r). Подобное различие не наблюдали в группе больных с исходно низким уровнем вирусной нагрузки (< 100 000 копий/мл) [10].

Через 96 нед терапии у 85% больных, получавших ATV/r, и у 91% — EFV в комбинации с ABC/3TC, уровень РНК ВИЧ-1 был менее 50 копий/мл (p=0,012). В группах больных, получавших ATV/r или EFV в сочетании с TDF/FTC, доля пациентов с уровнем РНК ВИЧ менее 50 копий/мл через 96 нед лечения составила 90 и 91% (p= 0,58).

Медианы изменения количества CD4-лимфоцитов не отличались у пациентов, принимавших ATV/r или EFV в сочетании с ABC/3TC: на 96-й неделе данный показатель составил 250 и 251 клетка/мкл соответственно. При применении TDF/FTC медиана изменения количества CD4-лимфоцитов у пациентов, принимавших ATV/r, была выше, чем у принимавших EFV, —252 и 221 клетка/мкл
(p=0,002) соответственно. Не было обнаружено существенных различий во времени до развития СПИДа или летального исхода у пациентов, получавших ATV/r или EFV в сочетании с ABC/3TC или TDF/FTC [10].

Таким образом, результаты первичной эффективности были сходны в группах больных, получавших ATV/r или EFV, и не зависели от приема ABC/3TC или TDF/FTC.

Исследование BICOMBO было проведено испанскими специалистами и включало 333 больных ВИЧ-
инфекцией, получающих эффективную АРВТ (РНК ВИЧ <200 копий/мл в течение 6 мес), включавшую 2 НИОТ (1 из них 3ТС) в сочетании с ННИОТ (300 больных) или с усиленным ритонавиром ИП (33 пациента) [11]. 167 пациентов были рандомизированы в группу лиц, которым была назначена фиксированная комбинация ABC/3TC, а 166 — в группу TDF/FTC. Перед переключением пациентов на режим, включавший ABC/3TC, тест на наличие гена HLA B5701 не проводили. Все пациенты продолжали прием 3-го препарата. К неудаче лечения в данном исследовании относили вирусологическую неудачу, прерывание лечения, отказ больного от продолжения терапии, потерю
пациента из-под наблюдения, прогрессию заболевания до стадии СПИДа или смерть больного. На момент начала исследования медиана количества CD4-лимфоцитов составляла 520 и 508 клеток/мкл соответственно.

Через 48 нед исследования у 19% больных группы ABC/3TC имела место неудача лечения (в группе
TDF/FTC — у 13%). Такое различие между группами во многом было связано с клинически подозреваемой РГЧ на абакавир и могло оказаться меньше, если бы проводили предварительный скрининг пациентов на наличие аллеля HLA-B*5701. При этом вирусологическую неудачу наблюдали только у 4 пациентов, получавших ABC/3TC. У 2 из них методом генотипирования было проведено исследование резистентности ВИЧ, были выявлены мутации устойчивости ВИЧ к препаратам из группы НИОТ и ННИОТ, что могло явиться причиной вирусологической неудачи. Увеличение числа CD4-лимфоцитов было зарегистрировано лишь у пациентов из группы ABC/3TC (+44 клетки/мкл).
У больных, получавших TDF/FTC, наблюдали незначительное их снижение (-3 клетки/мкл; р=0,03) [11].

Аналогичное по дизайну исследование STEAL провели австралийские исследователи [12]. 357 больных ВИЧ-инфекцией, получающие успешную АРВТ (РНК ВИЧ < 50 копий/мл в течение 12 нед и более), продолжительность которой на момент начала исследования составляла не менее 12 нед, были рандомизированы в 2 группы: 179 больных были переведены на фиксированную комбинацию
ABC/3TC, а 178 — на TDF/FTC. Перед переключением на режим, включавший ABC/3TC, в отличие от исследования BICOMBO, всем пациентам было проведено исследование на наличие гена HLA-B*5701. Исходно все пациенты получали 2 НИОТ в различных сочетаниях и ННИОТ (78%) или ИП, усиленный ритонавиром. Продолжительность АРВТ у больных обеих групп до начала исследования составила
6,1 и 6,5 года, а среднее количество CD4-лимфоцитов — 627 и 599 клеток/мкл соответственно. Продолжительность исследования составила 96 нед. В качестве основного результата исследования оценивали частоту развития вирусологической неудачи: уровень РНК ВИЧ > 400 копий/мл в двух
последующих определениях, проведенных с интервалом не менее 1 нед [12].

Через 96 нед исследования не было отмечено статистически достоверных различий в эффективности между двумя группами пациентов; развитие вирусологической неудачи отметили у 10 больных (5,6%) из группы ABC/3TC и у 7 (3,9%) — из группы TDF/FTC (р=0,62; анализ — ITT + пропущенные данные приравнивали к неудаче лечения). Кроме того, авторы исследования не обнаружили различий
между пациентами обеих групп во времени до развития вирусологической неудачи. Исследование резистентности ВИЧ не проводилось, поскольку лишь у единичных пациентов уровень вирусной нагрузки превышал 1000 копий/мл. Ни у одного больного не наблюдали развития состояний, определяющих стадию СПИДа [12]. Результаты еще одного исследования по переключению
с одной на другую комбинацию НИОТ в составе схемы АРВТ были опубликованы в 2011 г. Проспективное многоцентровое рандомизированное исследование SWIFT, в которое было включено 311 больных ВИЧ-инфекцией, получаюших ABC/3TC в сочетании с ИП, усиленным ритонавиром
(в основном LPV/r), и имеющих уровень РНК ВИЧ ниже 200 копий/мл в течение не менее 3 мес [13]. Пациенты были рандомизированы в 2 группы: группу продолжения лечения ABC/3TC (n=156) и группу переключения с ABC/3TC на TDF/FTC (n=155). Период наблюдения составил 48 нед. Первичной
конечной точкой было время до потери вирусологического ответа (TLOVR); преждевременное прекращение или изменение схемы АРВТ считали вирусологической неудачей. Через 48 нед исследования у 86,5% больных, получавших TDF/FTC, и у 83,3%, получавших ABC/3TC, уровень РНК ВИЧ сохранялся ниже 200 копий/мл (анализ — TLOVR), что говорит об одинаковой эффективности режимов терапии. Преждевременное прекращение лечения имело место у 11% больных обеих групп. Вирусологическую неудачу лечения наблюдали у 3 и 11 пациентов соответственно (р=0,033). У 11
пациентов с вирусологической неудачей (3 в группе TDF/FTC и 8 — ABC/3TC) выявляли низкий уровень виремии. У 3 оставшихся пациентов, получавших ABC/3TC (два прервали терапию, в одном случае имела место ранняя вирусологическая неудача с последующим полным подавлением репликации), было проведено исследование резистентности ВИЧ методом генотипирования — ни в одном случае не выявлены мутации резистентности [13].

Резюмируя информацию по эффективности, можно констатировать, что в настоящее время имеются противоречивые данные о сравнительной эффективности абакавирсодержащих и тенофовирсодержащих режимов у пациентов с исходно высокой вирусной нагрузкой. Причина различий в эффективности двух режимов пока не совсем ясна и продолжает изучаться. Независимо от данных сравнительных исследований можно утверждать, что режимы, включающие абакавир, имеют стабильно высокую эффективность с низкой частотой вирусологической неудачи. Объединенный анализ данных, полученных в исследованиях, посвященных оценке эффективности абакавирсодержащих режимов у пациентов с исходно высокой вирусной нагрузкой, демонстрирует более высокие результаты, нежели расчетные данные исследования ACTG 5202 [14].

Кроме эффективности, важным аспектом при выборе схемы АРВТ также является безопасность антиретровирусных препаратов (АРВП). С этой точки зрения сочетание абакавира и ламивудина по многим параметрам превосходит наиболее часто используемый в России комбинированный препарат зидовудин/ламивудин (Комбивир®). Это касается прежде всего частоты развития анемии и нейтропении, нарушений липидного обмена, в том числе липодистрофии, а также симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. В уже упоминавшемся исследовании CNA30024, включавшем 649 пациентов (324 пациента, принимавших ABC + 3TC + EFV, 325 — AZT + 3TC + EFV), была показана
лучшая переносимость абакавирсодержащего режима [7]. Такие нежелательные явления, как головная боль, тошнота, рвота, утомляемость, встречались у 6—7% больных, получавших ABC, в сравнении с 10—12% у больных, получавших AZT. Также в группе зидовудина по сравнению с группой
абакавира отмечали ожидаемое снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Однако в большинстве зарубежных исследований сравнивают комбинации абакавир/ламивудин и тенофовир/эмтрицитабин. Эти сочетания также имеют свои достоинства и недостатки.

Основным ограничением приема абакавирсодержащих режимов АРВТ является развитие РГЧ, которая связана с наличием генетического аллеля HLA-B*5701. Согласно утвержденной инструкции по медицинскому применению препарата Кивекса® частота развития такой реакции у пациентов-носителей аллеля составляет 48—61% по сравнению с 0—4% у пациентов, у которых этот аллель отсутствует. Таким образом, отрицательный результат тестирования на наличие аллеля существенно снижает риск развития РГЧ на фоне приема АВС, но не дает 100% гарантии того, что у пациента эта реакция не разовьется. В исследовании PREDICT-1 в группе проспективного скрининга, включавшей пациентов, которым абакавир назначался после получения отрицательного результата тестирования на HLAB* 5701, клинический диагноз РГЧ был поставлен у 23 (2,7%) из 842 больных. В то же время результаты иммунологического подтверждения (кожно-аппликационные пробы) в этой группе были отрицательные у всех 802 пациентов, кому такое подтверждение проводилось. Распространенность аллеля HLA-B*5701, по данным международных исследований, составляет не более 8% (от 0% в некоторых регионах Юго-Восточной Азии и Африки до 3—8% в странах Европы). В России частота встречаемости HLA-B*5701 среди ВИЧ-инфицированных лиц составляет 4,1%, что сопоставимо с европейскими данными [15].

Всем больным ВИЧ-инфекцией перед назначением абакавира рекомендовано проводить тест на HLA-B*5701. С ноября 2009 по июль 2011 г. сотрудниками Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (руководитель — акад. РАМН, проф. В.В. Покровский) было проведено исследование крови на наличие генетического аллеля HLA-B*5701 у 68 больных ВИЧ-инфекцией перед назначением им препарата абакавир (определение HLA-B*5701 проводил Д.Е.Киреев, канд. биол. наук, научный сотрудник группы диагностики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Частота положительных результатов составила 1,47% (1 пациент), что несколько меньше, чем было сообщено другими исследователями [15]. Всем пациентам с отрицательным результатом теста был назначен препарат абакавир, и ни в одном случае мы не наблюдали развития РГЧ, что подтверждает ранее опубликованные данные о близкой к 100% предсказательной ценности отрицательного результата [15].

В настоящее время в России не всегда имеется возможность для такого анализа. Необходимо помнить, что в любом случае диагноз РГЧ ставится только клинически. Как правило, диагностика состояния не является существенной проблемой для врачей-инфекционистов, имеющих опыт применения абакавира.

Еще одним фактором, который рекомендуется учитывать при назначении режимов АРВТ, содержащих абакавир, является каридиоваскулярный риск. Результаты, полученные при проведении наблюдательных когортных исследований D:A:D и SMART, показали, что прием абакавира был связан с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, но только у пациентов с исходно высоким кардиоваскулярным риском. Анализ ряда других подобных наблюдательных исследований с учетом исходно имеющихся факторов риска (в том числе наличие хронического заболевания почек, курение и употребление наркотических веществ) не выявил такой связи. Чтобы подтвердить или опровергнуть спорную гипотезу, был проведен дополнительный анализ данных крупных контролируемых рандомизированных исследований с целью исключения случайного влияния факторов риска.

Большинство крупных исследований, включая сравнение комбинаций ABC/3TC и TDF/FTC (ACTG 5202, HEAT, ASSERT), не выявили связи между приемом абакавира и повышением риска инфаркта миокарда (ИМ) [8—10]. Лишь в исследовании STEAL было отмечено 3 случая ИМ в группе ABC/3TC и 1 случай в группе TDF/FTC (отношение рисков тяжелых, не связанных со СПИДом сердечно-сосудистых заболеваний — 0,12; 95% ДИ: 0,02—0,98, р=0,048) [12].

Поскольку при сердечно-сосудистых заболеваниях присутствуют биомаркеры воспаления, признаки эндотелиальной дисфункции, а также изменяются показатели свертывания крови, было принято решение оценить влияние абакавира на изменение этих параметров. В американское исследование «случай—контроль» было включено 180 пар мужчин из когорты MACS (Балтимор, Чикаго, Питтсбург
и Лос-Анджелес) и 328 пар женщин из когорты WIHS [16]. Каждая демографически подобранная пара включала пациента, который получал ABC в схеме терапии, и пациента без лечения. Почти половина участников курили и более чем у трети имелся гепатит С. В исследовании измеряли уровни С-реактивного белка (СРБ) как биомаркера воспаления, интерлейкина-6 (ИЛ-6) как провоспалительного цитокина и D-димера (побочный продукт коагуляции) в образцах крови
до и после начала АРВТ. Независимо от использования абакавира после начала АРВТ уровень СРБ увеличился, а D-димера упал (снижение коагуляции). Уровень ИЛ-6 в среднем снизился у мужчин, но не изменился у женщин. Снижение концентраций D-димера и ИЛ-6 коррелировало со снижением вирусной нагрузки. Несмотря на изменение уровней биомаркеров, средние показатели каждого из них
были в пределах нормальных диапазонов, характерных для здоровых взрослых людей до и после начала лечения. Авторы пришли к выводу, что использование абакавира не влияет на исследуемые показатели [16].

Самым крупным исследованием по оценке влияния ABC на риск развития ИМ на сегодняшний день является метаанализ FDA (США) [17]. В него вошли данные 26 рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в период 1996—2010 гг. и включавших 9868 пациентов (5028 получали ABC, 4840 — другие АРВП). Было зарегистрировано 46 случаев ИМ [24 (0,48%) — в группе ABC, 22
(0,46%) — без ABC]. Средний период наблюдения составил 1,43 человеко-лет в группе ABC и 1,49 человеко-лет в группе без ABC. Статистически значимых различий в частоте ИМ в исследуемых группах не обнаружено (разность рисков 0,008% при 95% ДИ).

Основные преимущества режимов АРВТ, содержащих абакавир, заключаются в минимальном воздействии на функцию митохондрий и как следствие на липидный обмен, а также минимальное влияние на функцию почек и состояние костной ткани пациента.

Исследователи установили, что потеря жировой ткани не столь характерна для АРВП последнего поколения. Более того, при переключении со «старых» НИОТ (ZDV, d4T) на ABC/3TC или TDF/FTC отмечается прекращение потери подкожной жировой клетчатки на конечностях, а в некоторых случаях и ее частичное восстановление. Это подтверждают данные исследования BICOMBO [11]. Через
48 нед медиана прироста общего количества жировой ткани составила 2128 г в группе ABC/3TC и 2135 г в группе TDF/FTC (р=0,51, U-тест Манна—Уитни), а медиана прироста периферической жировой ткани — 104 и 75 г соответственно (р=0,92). В обеих группах наблюдали тенденцию к уменьшению липоатрофии, которая была также подтверждена DEXA-сканированием, при этом различия между группами были незначительные (у 11 и 10% пациентов наступило клиническое улучшение). Сходные результаты получены в исследованиях STEAL и ACTG 5224s, которые продолжались в течение 96 нед [12, 18]. Исследование ACTG 5224s являлось субанализом ACTG 5202; в нем приняли участие 269 ВИЧ-положительных пациентов, которые получали ATV/r или EFV в сочетании с ABC/3TC или TDF/FTC.
Для оценки изменений жировой ткани на конечностях и висцерального жира использовали DEXA и компьютерную томографию. Масса жировой ткани на конечностях возросла на 25% у пациентов, получавших абакавир, и на 21% у пациентов, принимавших тенофовир. Прирост висцерального жира не был связан ни с ABC/3TC, ни с TDF/FTC. Выраженную липоатрофию (потеря более 20% общего жира) зафиксировали у 5% пациентов. Исследователи отмечают, что частота этого показателя значительно ниже, чем среди пациентов, получавших d4T или AZT (50—70%).

Определение функции почек имеет значение для оценки долгосрочной безопасности АРВП. По данным ряда крупных исследований, прием тенофовира может приводить к дисфункции проксимальных почечных канальцев и как следствие к снижению функциональной активности почек и почечной недостаточности.

В исследовании BICOMBO оценивали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и клиренс креатинина, которые в целом не отличались в группах ABC/3TC и TDF/FTC. Тем не менее, у 2 пациентов, принимавших TDF/FTC, потребовалась отмена терапии в связи с выраженным снижением СКФ [11]. В исследовании STEAL не было найдено различий по СКФ и клиренсу креатинина в обеих группах [12].
Аналогичные данные получены в исследовании ASSERT, но все же маркеры дисфункции почечных канальцев были повышены в группе больных, получавших TDF/FTC [9].

Прогрессию до продвинутой стадии хронической почечной недостаточности (I—III стадия) в исследовании HEAT зафиксировали у 10 и 15% пациентов в группах ABC/3TC и TDF/FTC соответственно [8]. Ни у одного больного не диагностировали IV стадию хронической почечной недостаточности (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2). Тем не менее 2 пациента, принимавших TDF/FTC, были вынуждены прекратить лечение вследствие развития острой почечной недостаточности.

У нескольких пациентов, получавших TDF/FTC в исследовании ACTG 5202, имело место снижение функции почек на 25% и более по сравнению с исходными значениями, в результате чего пациенты были вынуждены прекратить прием НИОТ или снизить его дозу [10]. Однако в целом в данном исследовании развитие изменений функции почек у больных, получавших тенофовир, наблюдали довольно редко, и частота этого нежелательного явления у данных пациентов принципиально не отличалась от частоты, регистрируемой у пациентов других групп, и была сопоставима с результатами других исследований.

Нарушения костного метаболизма в виде остеопении и остеопороза описаны как один из отдаленных побочных эффектов АРВТ. В литературе имеются данные о влиянии ИП и некоторых НИОТ на снижение минеральной плотности костей (МПК).

Сравнение ABC/3TC и TDF/FTC в исследовании STEAL показало, что существенное снижение МПК бедренных костей и позвоночника наблюдали при использовании TDF/FTC, в то время как применение ABC/3TC, напротив, вызывало увеличение МПК [12]. В то же время в обеих группах регистрировали низкую частоту переломов. В исследовании ACTG 5224s через 96 нед было отмечено снижение МПК бедренных костей на 2,6 и 3,9%, позвоночника — на 1,3 и 3,3% в группах ABC/3TC и TDF/FTC
соответственно [18].

Таблица. Рекомендации по выбору препаратов в схеме АРВТ у взрослых и подростков с ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших АРВП.

Наиболее полный анализ влияния АРВП на костный метаболизм был проведен в исследовании ASSERT [9]. Кроме измерения МПК, в нем определяли уровни биомаркеров костного обмена (остеокальцин, остеоспецифичную щелочную фосфатазу и др.). Снижение МПК бедренных костей и позвоночника на 2% и более регистрировали соответственно у 78 и 59% пациентов, получавших TDF/FTC, и у 48 и 40% лиц, принимавших ABC/3TC. Снижение этих параметров на 6% и более было зафиксировано у 13 и 10% пациентов в группе TDF/FTC и у 3 и 5% в группе ABC/3TC. Кроме того, многофакторный анализ показал статистически достоверно большие изменения биомаркеров костного обмена по сравнению с исходными значениями в группе больных, принимавших тенофовир.

Таким образом, в настоящее время при назначении схемы АРВТ выбор препаратов из группы НИОТ
определяется наличием определенных преимуществ и недостатков каждой конкретной комбинации препаратов. Несомненно, использование фиксированных комбинаций НИОТ (Комбивир®, Кивекса®, Трувада®) имеет определенные преимущества за счет уменьшения количества и кратности приема лекарственных препаратов. Комбинация 2 НИОТ зидовудина/ламивудина (Комбивир®) в настоящее время наиболее широко применяется в России у больных ВИЧ-инфекцией, начинающих АРВТ. Вместе с тем наличие в схеме препарата зидовудин довольно часто обусловливает развитие как «ранних» (гематологические и диспепсические нарушения), так и «поздних» (миопатия, липодистрофия и др.)
нежелательных явлений. Учитывая сопоставимую вирусологическую эффективность и более благоприятную переносимость «новых» фиксированных комбинаций НИОТ (Кивекса® и Трувада®), последние включены в схемы АРВТ первой линии в большинстве современных рекомендаций [3—6]. По мнению специалистов США, комбинация TDF/FTC (препарат Трувада® не зарегистрирован на территории Российской Федерации) имеет некоторые преимущества (более эффективна при исходно высокой вирусной нагрузке, реже обнаруживают резистентность ВИЧ к ламивудину/эмтрицитабину
при развитии вирусологической неудачи лечения) для включения в «предпочтительные» схемы АРВТ первой линии [4, 5]. В то же время по рекомендациям специалистов Европейского союза фиксированные комбинации НИОТ TDF/FTC и ABC/3TC в равной степени могут быть назначены больным ВИЧ-инфекцией в составе схемы АРВТ первой линии [3]. Более того, комбинация ABC/3TC наиболее благоприятна для пациентов с патологией почек и костной ткани. При назначении пациенту абакавирсодержащего режима АРВТ целесообразно провести исследование на наличие генетической
аллели HLA-B*5701 для минимизации риска развития РГЧ (отрицательный результат имеет близкую к 100% предсказательную ценность). При выборе оптимальной для конкретного пациента схемы АРВТ первой линии врачу необходимо учитывать весь спектр возможных нежелательных явлений, сопутствующей патологии, лекарственных взаимодействий и особенностей жизни больного ВИЧ-инфекцией.

Данная статья опубликована при финансовой поддержке компании ViiV Healthcare. Мнение авторов может не совпадать с мнением компании ViiV Healthcare.